依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《建设工程安全生产管理条例》《南京市生产安全事故报告和调查处理规定》等有关规定，受浦口区人民政府委托，由区应急管理局组织监委、浦口公安分局、建设局、规划资源分局、总工会等有关部门并邀请7位专家和区人民检察院成立了“6·15”事故调查组。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘察、专家技术鉴定、询问有关当事人、查阅有关资料，并依据《关于南京银行科教创新园二期基坑工程局部坍塌事故专家调查分析意见》和遇难人员法医鉴定报告等，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。现将有关情况报告如下：
一、事故发生经过和事故救援情况
2021年6月15日下午4点48分左右，南京银行科教创新园二期项目基坑北侧BC段中部支护突发局部坍塌（长度约77m、高约17.4m），现场2名作业人员及作业挖机1台、待装土方车1辆、闲置挖机4台等6台设备被压埋。
事故发生后，区政府立即启动生产安全事故应急预案，区委、区政府主要领导和区政府分管领导第一时间赶赴现场指挥救援工作，救援现场迅速成立应急救援指挥部，组建事故调查和应急消险两个工作专班。区建设局、应急管理局、浦口公安分局、卫健委、消防大队、浦口高新区等单位主要负责同志立即赶赴现场组织、参与应急救援，区委区政府及各有关部门分别向市委市政府及市级有关部门报告，市公安局、市建委、市应急管理局主要领导及专家组先后到事故现场指导应急救援和消险工作。
二、事故发生的原因和性质
（一）事故发生的原因
1.直接原因：
场地工程地质条件复杂，岩面倾向坑内且倾角较大，对基坑临空面的稳定性产生不利影响。基坑开挖面积较大，北侧基坑较深，时空效应影响明显。基坑支护体系的实际承载能力不能满足基坑安全性要求，事故部位桩锚体系失效而导致的坍塌。
2.间接原因：
（1）岩土勘察不够全面、准确。地质勘察单位南京苏杰岩土勘察设计有限公司出具的地质勘察报告未能准确反映出岩层的产状、岩面的形态和坡度；未对基础埋置深度和岩层的产状、软弱结构层进行核实；勘察报告结论与现场坍塌区域验证性勘察及实际情况不相符。
（2）没有采用动态设计法。基坑支护设计单位江苏省建苑岩土工程勘测有限公司针对该项目勘察报告与设计文件不一致之处和土方开挖揭露出的复杂岩土的实际情况，未进一步核实勘察报告数据的准确性、未进一步核算边坡支护的可靠性；未对设计方案进行必要的修改、完善，未满足动态设计要求。
（3）信息法施工没有落实。基坑开挖过程中，施工单位上海建工四建集团有限公司未严格按设计文件和相关规范组织施工；未能及时发现实际地质情况与原勘察资料的差异，并停止施工，会同勘察、设计单位采取相应补救措施；当支护结构出现较大变形和监测值达到报警值等不利于边坡稳定情况时，未及时向勘察、设计、监理、业主通报并及时调整施工方法、制定预防风险措施；未采用信息法施工配合设计单位采用动态设计法。
（4）对工程风险管控意识不强。施工总包单位上海建工四建集团有限公司和专业分包单位江苏铮悦建筑工程有限公司土方开挖和锚索施工未严格按设计文件和相关规范施工，针对施工单位预应力锚索施作和下层土方开挖未按设计文件和相关技术规范施工的现象，监理单位南京苏宁工程咨询有限公司和代建单位南京金融城建设发展股份有限公司均没有令其停工、整改，或采取其他有效管控措施。有关各方对日常检查发现的基坑北侧BC段冠梁与排水沟之间出现裂缝、监测数据显示预应力锚索轴力持续报警且数据逐次加大等风险隐患未引起足够重视，对险情分析、研判不当，没有立即停工并采取有效应急处置措施。
（5）项目管理混乱，质量控制和安全管理工作缺失。代建单位南京金融城建设发展股份有限公司在批准后的设计方案与岩土勘察报告中基坑开挖深度不一致时，未向设计、勘察单位进行核实；未按勘察报告的建议要求开展边坡勘察。基坑开挖后，参建各方在基坑边坡工程建设中对岩体地质异常认知不足，未考虑边坡岩层存在外倾的软弱结构层。
（二）事故性质
经事故调查组调查认定：南京银行科教创新园二期项目“6.15”基坑工程局部坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。
三、对事故有关单位以及事故责任人的处理建议
（一）对责任单位的处理建议
1、南京苏杰岩土勘察设计有限公司在地质勘察和基坑工程施工过程中未查明和未准确反映出岩层的产状、岩面的形态和坡度，未分析岩层产状对基坑支护体系的影响；未对基础埋置深度和岩层的产状、软弱结构面进行核实；未对设计方案变化和勘察报告建议落实情况进行跟踪提示，对这起事故发生负有主要责任。
处理建议：由区应急管理部门对其违法违规行为依法进行行政处罚。
2、江苏省建苑岩土工程勘测有限公司未采用动态设计法，未针对土方开挖揭露出的复杂岩土条件进行设计调整；批准后的设计方案与岩土勘察初步设计方案不一致时未告知代建单位进一步核实或进行补充勘察，基坑支护设计未满足动态设计要求；对险情分析、研判不当，未采取有效措施，对这起事故发生负有主要责任。
处理建议：由区应急管理部门对其违法违规行为依法进行行政处罚。
3、上海建工四建集团有限公司未落实信息法施工要求，未及时向设计、勘察、监理及建设方反映岩体产状等地质条件对深基坑支护结构产生的不利影响；未严格按设计文件、相关规范和土方开挖施工方案施工；对工程风险管控意识不强，对基坑北侧BC段冠梁与排水沟之间出现裂缝、监测数据显示预应力锚索轴力持续报警且数据逐次加大等风险隐患分析、研判不当，未采取有效管控措施，对这起事故的发生负有重要责任。
处理建议：由区应急管理部门对其违法违规行为依法进行行政处罚。
4、南京苏宁工程咨询有限公司质量控制和安全管理工作缺失，对危险性较大的分部分项工程风险管控意识不强，未对施工单位不按设计文件和相关规范施工、赶工期超挖等行为进行有效管理；未组织参建各方对监测数据持续报警、基坑北侧BC段冠梁与排水沟出现裂缝等风险隐患进行分析研判和妥善处置，对这起事故发生负有重要责任。
处理建议：由应急管理部门对其违法违规行为依法进行行政处罚。
5、南京金融城建设发展股份有限公司质量控制和安全管理工作缺失，对危险性较大的分部分项工程风险管控意识不强；未向勘察单位提供工程周边环境、地质等资料；批准后的设计方案与岩土勘察报告中基坑开挖深度不一致时，未向设计、勘察单位进行核实；未按勘察报告的建议要求开展边坡勘察；未对施工单位不按设计文件和相关规范施工、赶工期超挖等行为进行有效管理，对这起事故发生负有一定责任。
处理建议：由区城乡建设部门对其违法违规行为依法进行行政处罚。
6、江苏铮悦建筑工程有限公司未严格按设计文件和相关规范进行锚索施工，施工记录预应力锚索为一次注浆，不符合预应力锚索二次注浆的设计要求，对这起事故发生负有一定责任。
处理建议：由区城乡建设部门对其违法违规行为依法进行行政处罚。
7、江苏省建筑设计研究院有限公司未对专业分包单位的安全生产进行统一协调管理，未督促专业分包单位采用动态设计法，针对土方开挖揭露出的复杂岩土条件进行设计调整，对这起事故发生负有一定责任。
处理建议：由区城乡建设部门对其违法违规行为依法进行处理。
（二）对有关责任人员的处理建议
1、南京苏杰岩土勘察设计有限公司项目负责人及岩土报告审核人王某某，对复杂地质条件认知不足，在勘察报告中未能准确反映出岩层的产状、岩面的形态和坡度，针对土方开挖揭露出的岩土情况，未分析岩层产状对基坑支护体系的影响；对这起事故发生负有重要责任。
处理建议：由区司法机关依法追究刑事责任。
2、江苏省建苑岩土工程勘测有限公司岩土设计所所长、项目实际负责人张某某，对复杂地质条件认知不足，未采用动态设计法，针对土方开挖揭露出的岩土情况未核算边坡支护的可靠性；对监测数据持续报警等风险隐患险情分析、研判不当，对这起事故发生负有重要责任。
处理建议：由区司法机关依法追究刑事责任。
3、上海建工四建集团有限公司项目经理董某某，未督促有关参建单位严格按设计文件、相关规范和土方开挖施工方案施工，对工程风险管控意识不强，对复杂地质条件认知不足，施工过程中未采取信息法施工，未及时向设计、勘察、监理及建设方反映岩体产状等地质条件，对这起事故发生负有重要责任。
处理建议：由区应急管理部门对其违法违规行为依法进行行政处罚。
4、南京苏宁工程咨询有限公司项目总监汪某某，未认真履行监理职责，未对施工单位不按设计文件和相关规范施工、赶工期超挖等行为进行有效管理；未组织参建各方对监测数据持续报警、基坑北侧BC段冠梁与排水沟出现裂缝等风险隐患进行分析研判和妥善处置，对这起事故发生负有一定责任。
处理建议：由区应急管理部门对其违法违规行为依法进行行政处罚。
5、南京金融城建设发展股份有限公司项目经理黄某某，未按照规定认真履行建设单位项目负责人职责，未对支护设计施工方案中基底标高与勘察报告中不一致的情况进行核实；未对勘察报告建议进行跟踪督促落实；对这起事故发生负有一定责任。
处理建议：由区城乡建设部门对其违法违规行为依法进行行政处罚。
6、南京苏杰岩土勘察设计有限公司原副总经理朱某某，未核实基坑挖深和基底标高，未分析岩层产状对基坑支护体系的影响，对这起事故发生负有一定责任。
处理建议：由企业按照内部规章制度进行处理，并将处理情况报区人民政府。
7、上海建工四建集团有限公司项目技术负责人唐某某，未督促有关参建单位严格按设计文件和相关规范施工，未采取信息法施工，未及时向设计、勘察、监理及建设方反映岩体产状等地质条件对深基坑支护结构产生的不利影响，对这起事故发生负有一定责任。
处理建议：由企业按照内部规章制度进行处理，并将处理情况报区人民政府。
8、上海建工四建集团有限公司施工员章某某，未及时发现并制止有关参建单位未严格按设计文件和相关规范施工，对这起事故发生负有一定责任。
处理建议：由企业按照内部规章制度进行处理，并将处理情况报区人民政府。
（三）南京高新区（浦口园）和相关行业监管部门履职情况，由区纪委监委依纪依法另行独立调查处置。
